코로나19를 계기로 간호인력 부족 문제가 시급한 화두로 떠올랐다. 이미 턱없이 부족한 인력으로 마른걸레 짜듯 돌아가던 의료현장이 코로나19를 만나 뿌리부터 흔들린 것이다. 대구 지역 1차 대유행이 닥치자 타 지역 간호사 및 유휴 간호사 파견 요청이 장기간 줄을 이었다. 수도권 3차 대유행이 닥치자 긴급 병상 동원 행정명령이 선포되었으나 늘어난 병상에 배치할 숙련된 간호인력을 구할 방도가 없었다. 문재인 정부가 K-방역을 칭송하는 내내 의료현장은 큰 혼란을 겪었다. 이런 절박한 상황은 지난 9월 보건의료노조가 총파업 요구안으로 직종별 적정인력기준 마련 및 간호사 1인당 환자수 법제화와 간호간병통합서비스 전면확대를 걸고, 공공운수노조 의료연대본부가 9월 27일 ‘간호인력인권법’ 입법 청원을 시작하게 된 배경이 되었다.
병원 현장을 떠나는 간호사들
간호인력 부족 문제를 이야기하다 보면, 많은 사람들은 간호사 공급을 늘리는 방안을 먼저 떠올리게 된다. 정부 역시 다르지 않았다. 보건복지부는 2018년에도 <간호사 근무환경 및 처우 개선대책>에서 신규간호사 배출, 즉 간호대학 입학 정원 확대 방침을 발표했다. 그런데 한국의 간호 인력 관련 졸업자는 2019년 기준 인구 10만 명당 99.9명, OECD 평균(43.6명)의 2.3배다. 2019년 기준, 한 해 간호대학 입학 정원은 20,033명에 이른다. 간호사 면허소지자 수도 가파르게 증가했는데, 2019년 기준, 면허소지자는 458,206명에 이른다.
문제는 실제 병원에서 일하는 활동간호사는 234,017명으로 면허소지자의 절반 수준이라는 것이다. 그래서 한국의 활동 간호사는 인구 천 명당 4.2명으로 OECD 평균(7.9명)의 53%에 불과하다. 요컨대 간호인력 문제의 핵심은 신규간호사 공급 부족이 아니라, 병원 현장을 떠나는 간호사들을 잡을 수 없다는 데에 있다.
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어렵게 딴 면허를 가진 간호사들이 현장을 떠나는 가장 큰 이유는 병원 현장의 열악함, 특히 인력 부족 때문이다. 「병원 간호사 처우의 현황과 과제」(조성현, 2017)에 따르면, 한국의 상급종합병원 및 종합병원 간호사들은 1인당 16.3명의 환자를, 병원급 간호사들은 43.6명의 환자를 담당하고 있다. 미국에 비해 각각 3배, 8배 이상의 환자를 담당하는 것이다. 게다가 지역별 인력 배치 수준의 격차도 심각한데, 예를 들어 2017년 기준 인구 천 명당 활동 간호사는 서울이 4.49명인데 비해 충북과 충남은 각각 2.5, 2.36명에 불과하다.
인력부족은 노동강도 강화로 직결된다. 간호사들은 업무량 과다로 식사나 화장실 이용 등 기본적인 활동에 제약을 받고 있다. 하루 평균 10시간의 노동시간에 비해 식사 및 화장실 이용시간은 21분에 불과하고, 근무 중 식사를 하지 못한다는 비율도 32∼45%에 달한다. 주된 이유는 “시간이 없고 바빠서”다.
한국의 간호사들은 “도저히 견딜 수 없어서” 병원을 떠난다. 병원 간호사회에 따르면 2019년 병원 간호사 이직률은 평균 15.4%이며, 신규간호사 이직률은 45.5%다. 2018년 한국보건사회연구원이 조사한 결과에 따르면 낮은 보수 수준, 과중한 업무량, 열악한 근무환경이 이직 사유의 47%다. 이직률 지표에서도 의료기관 종별·지역별 편차가 드러난다. 작은 병원일수록 이직률이 높다. 2016년 기준 상급종합병원 이직률은 8.4%인데 비해 병원은 21.4%에 이르고, 병상수가 1,000개를 넘는 경우 7.8%인데 비해 200개 미만인 경우 23.8%에 이른다. 임금수준과 노동조건의 격차가 반영된 것이다.
한국 의료체계의 고질적 문제인 과잉병상은 간호인력 부족현상을 심화시킨다. 한국은 2017년 기준 급성기 병상이 인구 천명당 7.14개로 OECD 평균 3.67개의 2배에 육박한다. 2000년 의료기관 개설 허가제가 폐지되면서 대형병원들의 병상 증축 경쟁에 제동을 걸 제도적 장치도 사라졌다. 과잉병상은 과잉의료의 원인이 되었을 뿐 아니라, 간호인력 부족에도 직접적으로 영향을 미쳤다.
종합하면 정부의 지속적인 신규간호사 배출 확대 정책(간호대학 입학정원 증원)에도 간호사 부족 현상은 계속되고 있다. 과도한 업무량과 낮은 임금 수준, 지방과 도시 간 임금 격차 때문이다. 간호사 처우 개선을 통한 적정 인력 확보 기전이 없이 공급확대 일변도로 추진한 정책의 실패다. 다양한 해결 방안이 제시되고 있는데, 공통된 주장은 간호사 1인당 환자수를 줄이는 것과 함께 여러 병원에서 공통적으로 적용될 수 있는 종별·지역별로 간호서비스의 표준을 만드는 것이다.
현실성과 강제력을 갖추지 못한 현행 기준의 한계
물론 현행법상 의료기관에 적용되는 인력 기준이 아예 없는 것은 아니며, 간호인력의 배치 기준들도 존재한다. 그러나 현행 기준들은 현실성이 떨어질 뿐만 아니라 병원이 인력 충원에 충분한 역량을 투여하도록 강제하지도 못한다. 이 같은 현실에서 의료기관의 간호인력 부족은 환자에 대한 직접 간호시간 감소로 이어져 결과적으로 의료서비스의 질이 하락한다. 아래에서 현행 기준 세 가지를 검토한다.
첫 번째로, 의료법 시행규칙 38조는 의료기관의 간호사 정원을 규정하고 있다. 이에 따르면 의료기관의 연평균 1일 인원환자(외래환자 12명은 입원환자 1명으로 환산) 수는 전체 간호사 수의 2.5배를 넘을 수 없다. 입원병동 간호사는 3교대로 근무하므로, 이를 반영하면 간호사 1명이 담당하는 입원환자는 12명을 넘을 수 없다. 하지만 이 조항은 사문화되어 의료법에 해당 기준이 존재하는 것을 아는 사람이 별로 없을 정도다. 기준을 위반한 의료기관에 대한 처벌이나 제재가 없기 때문이다. 2020년 기준 전체 병원의 43%가 법정 간호인력 기준을 충족하지 못하고 있다.
두 번째로, 국민건강보험법 시행령 21조 2항은 간호사 배치 수준에 따라 간호등급을 매겨, 등급별로 입원료에 포함된 “간호관리료”를 차등 지급하고 있다. (이를 통상 간호등급제로 부르지만, 본 글에서는 개념을 명확히 하기 위해 “간호관리료 차등제”로 통칭한다.)
간호관리료 차등제 하에서 전체 병원은 병상수와 역할에 따라 상급종합병원, 종합병원, 병원로 분류되고, 각 종별로 1~6 혹은 1~7등급으로 간호인력 배치 수준이 분류된다. 예를 들어 종합병원의 경우 간호사 1인당 병상수(또는 환자수)가 4.5~6개일 경우 6등급으로 매겨 입원료를 산정하고 이를 기준으로 등급이 높아지면 가산, 등급이 낮아지면 감산하여 입원료가 지급된다. 간호사 1인당 병상수(또는 환자수)가 6개 이상인 경우 최하등급인 7등급으로 분류되어 입원료가 2~5% 감산된다. 반대로 간호사 1인당 병상수(또는 환자수)가 4~4.5개인 경우 5등급으로 입원료가 10% 가산된다.
간호관리료 차등제는 간호인력 배치 수준에 따라 의료기관에 차등적으로 보상해서 충분한 간호인력이 배치되도록 유인하는 정책이지만, 이 역시 강제력이 떨어진다. 예를 들어 종합병원이나 병원이 간호인력 배치 현황을 제출하지 않을 경우 입원료의 10%가 감산될 뿐이다. 극단적으로 간호사를 단 한 명도 채용하지 않더라도, 국민건강보험공단은 의료기관에 90%의 입원료를 지급한다는 말이다. 종합병원 0.6%, 병원의 16.2%가 간호인력 현황 미제출 기관이다.
제도의 현실성도 떨어진다. 「간호인력 근무여건 분석 및 개선방안 연구」(한국보건사회연구원, 2018)에 따르면 현행 제도에서 종합병원이 간호등급을 6등급에서 5등급으로 올릴 때, 간호관리료 차등제에 의한 추가 수입보다 간호사 인건비 증가분이 더 크고, 상급종합병원의 경우 모든 등급에서 간호등급을 올릴 때 간호관리료 차등제를 통한 추가 수입보다 인건비 증가분이 크다. 의료기관의 간호인력을 충원 동기가 간호관리료 가산 수가에만 있는 것은 아니지만 제도가 현실을 충분히 반영하지 못하는 것도 사실이다.
그렇다면 앞의 문제를 모두 차치하고서라도 간호등급 최고등급인 1등급을 받은 병원의 인력은 충분할까. 이와 관련해서 2018년 이대목동병원 신생아중환자실에서 일어났던 신생아 4명의 사망 사건이 중요한 사례다. 여러 조사에서 주사제를 통한 감염이 원인으로 지목되었는데, 많이 알려지지 않은 사실은 사건 당일 간호사 5명이 신생아 중환자 16명을 담당했다는 것이다. 이는 신생아 중환자실이라는 환경을 고려하면 매우 부족한 인력 수준인데, 예컨대 미국 캘리포니아주에서는 중환자실 및 신생아 중환자실에서 간호사 1명이 환자 2명을 담당한다. 간호등급 1등급인 병원의 간호인력도 부족하고, 인력 부족 상황 속에서 감염관리 지침을 철저히 지킬 수 없었던 것도 사건 발생의 원인 중 하나라는 것이다.
세 번째로, 의료법 제 4조의2는 보건복지부령으로 간호인력 기준을 정하고 있다. 이는 앞서 검토한 기준들과 달리 간호·간병통합서비스 병동에만 적용되는 별도 기준이다. 간호·간병통합서비스는 2015년 메르스 사태를 계기로 본격화되었으나, 시행 초기부터 현재까지 인력 기준을 상향해야 한다는 지적이 반복되고 있다. 3년간 간호·간병 통합서비스 병동을 운영한 국민건강보험일산병원 보고서는 다음과 같이 평가한다. “간호·간병통합서비스를 이용 대상자는 65세 이상 환자, 수술환자 및 중증 대상환자의 비율이 상승하고 있어, 간호요구도 및 업무량도 증가되고 있다. 이러한 변화를 고려하여 안정적으로 간호·간병통합서비스가 유지되고, 입원서비스의 질이 효율적으로 제공될 수 있도록 다양한 진료특성, 환자 중증도 등을 고려한 간호인력 배치기준이 추가되어 운영되어야 한다.”
간호학계에서도 이 같은 분석이 많은데, 예를 들어 「간호·간병통합서비스 간호전달체계 모형 개발 연구」(조성현 외, 2016)는 관찰조사를 통해 간호인력이 제공한 간호시간과 환자 가족 또는 간병인이 제공한 시간을 합하여 적정 간호인력 배치기준을 산정했는데, 근무조별 간호인력 1인당 환자수는 4명 또는 4.3명이었다. 이는 현재 간호·간병통합서비스 사업 지침의 가장 높은 배치 기준인 4.4명보다도 높은 수준이다.
보건의료노조-보건복지부 보건의료인력 관련 합의안의 성과와 과제
이런 상황을 배경으로 지난 9월 2일 <보건복지부-전국보건의료산업노동조합 코로나19 극복 감염병 대응체계 구축, 공공의료 강화, 보건의료인력 문제 해결을 위한 합의>에도 보건의료인력 배치기준에 대한 몇 가지 내용이 포함되었다.
우선 감염병 대응 인력기준에 대한 합의를 도출했는데, 코로나19가 상당히 많이 진행된 상황이기는 하지만 코로나19 담당 간호인력 배치수준에 대한 합의를 만들어냈다는 의미가 있다. 합의 이후 9월 28일 코로나19 병상 간호인력 배치기준이 발표되고, 10월부터 코로나19 중증도별 간호사 배치기준 시범 적용이 예정된 만큼 본 궤도에 올랐다. 물론 작년 3차 대유행 시기 문제가 되었던 와상(병상에서 스스로 움질일 수 없는 상태), 정신질환 경증 환자에 대한 인력배치기준이 발표되지 않은 한계는 남아있지만, 세부 실행방안 확정을 통해 늦어도 11월부터 전국의 코로나19 병상에 인력기준에 따른 병상운영이 가능하게 된다.
간호등급제(간호관리료 차등제) 관련 내용도 포함되었는데, “상향 개편”하기로 결정했다는 점에서 성과이지만, 구체적인 배치기준 상향안은 포함되지 않았기 때문에 향후 과제로 남았다. 또한 2022년 내 “근무조 별 간호사 1인당 실제 환자수를 적용하는 방안을 포함해 병원계, 간호계, 노동계 등이 참가하는 실무 협의체를 구성해 논의”하기로 결정했다. 2022년 내 개편 방안을 마련하여 2023년 시행하되 구체적 시행시기는 건강보험정책심의위원회를 통해 확정한다.
간호·간병통합서비스에 대해서도 “참여를 희망하는 300병상 이상 급성기 병원에 대해 전면 확대”할 것을 합의했다. 다만 간호·간병통합서비스를 전면 확대하기 위해서는 더 많은 간호인력 배치가 반드시 필요하다는 점을 고려하면, 간호인력 배치기준 상향이 합의에서 빠진 부분은 한계다. 현재 간호간병통합서비스는 높은 노동강도에 비해 낮은 의료인력 기준으로 취지와는 반대로 대부분의 의료기관에서는 중증도가 낮은 환자만을 선별해서 보거나, 노동강도가 높아 위험하게 운영되고 있기 때문이다.
정리하면 코로나19 간호인력 배치기준을 도출하고 향후 감염병 대응체계를 구축하기 위한 연구를 진행하기로 했으며, 간호·간병통합서비스 확대에도 합의하는 등 의미있는 성과가 있었다. 그러나 간호·간병통합서비스 인력 기준 등 중요하지만 빠진 내용이나 추후 논의 과제로 넘겨진 부분도 상당하여 앞으로도 상당한 노력이 필요할 것으로 판단된다. 이는 전 사회적으로 필요한 간호서비스의 질과 비용을 합의하는 지난한 과정이 될 것이다. 의료공급자와 환자 사이 정보 격차가 큰 보건의료산업의 특성상, 이 과정에서 병원노동자들이 노동자의 노동조건 향상이라는 과제를 의료서비스의 질과 환자 안전이라는 사회적 문제로 전환해서 요구하고 투쟁해야 하는 이유다.
「간호인력 인권 향상을 위한 법률」
공공운수노조 의료연대본부는 「간호인력 인권 향상을 위한 법률」을 발표하고 9월 27일 간호사 1인당 환자수 법제화를 위한 국민동의청원을 시작했다. 간호인력인권법이 제안하는 주요 내용은 간호사 1인당 환자수를 법적으로 제한하고 이를 지키지 못하는 의료기관을 실효성 있게 규제한다는 것이다.
간호인력인권법은 OECD 평균 수준으로 상향된 간호인력 배치 기준을 규정한다. 간호사 1인이 근무시간에 간호하는 환자 수가 적어야 간호의 질이 높아지고 환자의 사망률 및 부작용 발생률도 낮아지기 때문이다. 또한 어떤 지역의 어떤 규모의 병원이라도 꼭 지켜야 하는 하한선을 설정하되, 병원별, 병동별 특성에 따라 하한선을 넘어서는 간호 인력 필요에 대해서는 병원별로 해당 병동의 평간호사가 참여하는 ‘병동 간호인력위원회’(가)를 구성하도록 법적으로 의무화하고, 이 위원회에서 하한선을 넘어서는 간호인력수준은 자체결정하도록 하도록 했다. 핵심은 최소 기준, 최소한의 서비스의 질을 제도적으로 관리할 수 있도록 하는 것이다.
간호인력인권법은 간호인력의 병원 규모별, 지역별 임금격차를 줄이기 위한 규정도 포함하고 있다. 의료기관의 지역별, 종류별 임금 현황을 조사·공표하도록 하고, 임금격차를 해소하기 위한 임금 기준안을 제시하도록 한 것이다. 수도권에 비해 지방에서, 대형병원에 비해 중소병원에서 간호인력 부족 현상이 더 심각하다는 점을 고려하면, 간호인력의 노동조건 격차 완화는 간호인력 문제 해결에 매우 중요하다. 간호인력 문제는 활동간호사의 절대적 부족 과 함께 병상과잉으로 인해 가중되는 인력 부족, 그리고 활동하는 간호사가 수도권·대형병원에 집중되어 지방·중소병원은 만성적 인력 부족에 시달리는 상황이 결합되어 있다. 그리고 간호사의 수도권·대형병원 집중의 원인 중 하나는 임금·노동조건의 격차다.
이와 더불어 간호인력인권법은 폭언·폭행·성희롱 등을 간호활동 침해행위로 규정하고 피해를 입은 간호 인력의 치유와 권리 회복에 필요한 조치를 취할 것, 신규간호사들의 수련환경 개선을 위한 제도적 장치를 마련할 것 등을 규정하고 있다.
근래 도출된 보건의료노조-보건복지부 보건의료인력 관련 합의안과 간호인력인권법 및 간호인력 법제화 국민동의청원은 이 같은 문제를 해결하려는 유의미한 노력의 결과다. 간호인력인권법은 보건의료노조-보건복지부 합의의 문제의식에서 나아가 문제 해결에 한발 더 나아가려는 시도인데, 간호인력 배치의 구체적인 기준과 함께 간호인력의 노동조건을 개선하기 위한 여러 규정, 그리고 노동조건 격차 완화를 위한 규정을 제시하고 있기 때문이다.
상술했다시피 간호인력 부족은 한국 의료체계의 고질적 문제다. 코로나19 대응 과정에서 문제가 더 적나라하게 드러났는데, 이는 간호인력 부족이라는 현실과 함께 그간 간호대 정원 확대를 중심으로 대안을 제시한 정부 정책의 실패이기도 하다. 간호인력 부족은 병원현장의 열악한 노동조건으로 인한 활동간호사의 이탈, 인력 부족 문제를 가중시키는 과잉 병상, 지역별·규모별 노동조건 격차로 인한 간호인력의 배치 불균형, 현실을 반영하지 못하는 데다 실행방안도 부재한 법제도적 한계 등이 결합된 복잡한 문제이기 때문이다. 신규간호사의 노동시장 진입을 늘리려는 단견으로는 문제 해결에 한 발짝도 다가갈 수 없을 것이다.
